| 【表紙】 | |
|---|---|
| 【提出書類】 | 有価証券報告書の訂正報告書 |
| 【根拠条文】 | 金融商品取引法第24条の２第１項 |
| 【提出先】 | 関東財務局長 |
| 【提出日】 | 2019年３月29日 |
| 【事業年度】 | 第12期（自 2017年４月１日 至 2018年３月31日） |
| 【会社名】 | 株式会社プレミアムウォーターホールディングス |
| 【英訳名】 | Premium Water Holdings,Inc. |
| 【代表者の役職氏名】 | 代表取締役社長 萩尾 陽平 |
| 【本店の所在の場所】 | 山梨県富士吉田市上吉田4597番地の１ （上記は登記上の本店所在地であり、実際の業務は下記の最寄の連絡場所で行っております。） |
| 【電話番号】 | （０３）６８６４－０９８０ |
| 【事務連絡者氏名】 | 取締役経営管理本部長 太田 宏義 |
| 【最寄りの連絡場所】 | 東京都渋谷区神宮前一丁目４番16号 |
| 【電話番号】 | （０３）６８６４－０９８２ |
| 【事務連絡者氏名】 | 取締役経営管理本部長 太田 宏義 |
| 【縦覧に供する場所】 | 株式会社東京証券取引所 (東京都中央区日本橋兜町２番１号) |
１ 【有価証券報告書の訂正報告書の提出理由】
2018年６月28日に提出いたしました第12期（自 2017年４月１日 至 2018年３月31日）有価証券報告書の記載事項の一部に誤りがありましたので、これを訂正するため有価証券報告書の訂正報告書を提出するものであります。
２【訂正事項】
第一部 企業情報
第４ 提出会社の状況
６ コーポレートガバナンスの状況等
(１) コーポレートガバナンスの状況
３【訂正箇所】
訂正箇所は を付して表示しております。
第一部【企業情報】
第４【提出会社の状況】
６【コーポレート・ガバナンスの状況等】
（１）【コーポレート・ガバナンスの状況】
＜訂正前＞
①～⑥ 省略
⑦ 役員報酬の内容
１）提出会社の役員区分ごとの報酬等の総額、報酬等の種類別の総額及び対象となる役員の員数
| 役員区分 | 報酬等の総額(千円) | 報酬等の種類別の総額(千円) | 対象となる役員の員数(名) | |||
| 基本報酬 | ストックオプション | 賞与 | 退職慰労金 | |||
| 取締役(社外取締役を除く。) | 118,320 | 118,320 | － | － | － | ８ |
| 監査役(社外監査役を除く。) | 7,800 | 7,800 | － | － | － | １ |
| 社外役員 | 10,350 | 10,350 | － | － | － | ４ |
⑧～⑪ 省略
⑫ 記載なし
＜訂正後＞
①～⑥ 省略
⑦ 役員報酬の内容
１）提出会社の役員区分ごとの報酬等の総額、報酬等の種類別の総額及び対象となる役員の員数
| 役員区分 | 報酬等の総額(千円) | 報酬等の種類別の総額(千円) | 対象となる役員の員数(名) | |||
| 基本報酬 | ストックオプション | 賞与 | 退職慰労金 | |||
| 取締役(社外取締役を除く。) | 100,012 | 100,012 | － | － | － | ７ |
| 監査役(社外監査役を除く。) | 7,800 | 7,800 | － | － | － | １ |
| 社外役員 | 10,350 | 10,350 | － | － | － | ４ |
⑧～⑪ 省略
⑫ 株式の保有状況
イ 保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式
銘柄数 ２銘柄
貸借対照表計上額の合計額 49,920千円
ロ 保有目的が純投資目的以外の目的である投資株式の保有区分、銘柄、株式数、貸借対照表計上額
及び保有目的
(前事業年度)
該当事項はございません。
(当事業年度)
特定投資株式
| 銘柄 | 株式数（株） | 貸借対照表計上額（千円） | 保有目的 |
| 株式会社ラストワンマイル ※ | 160,000 | 47,520 | 取引関係の維持・発展 |
※(注) 株式会社ラストワンマイルの2018年11月１日付商号変更前は「株式会社Bestエフォート」であります。
ハ 保有目的が純投資目的である投資株式
該当事項はございません。